62岁男性，射频消融术后出现卒中复发。本期译自《Neurology》杂志第95卷第22期，发表于年12月1日。点击下载文献原文
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病例介绍：
62岁男性，突发晕厥伴左侧偏瘫。患者1周前肺炎，予头孢地尼治疗。患者既往阵发性房颤，1月前曾行导管消融治疗，2周前开始口服阿哌沙班。就诊时查体：体温39.8℃，心率次/分，左下肢肌力1级，双上肢3级，左侧巴氏征阳性，余正常。数分钟后，患者症状缓解，遗留左下肢轻度无力。头颈CT+CTA+CTP未见异常。患者因早上已服用阿哌沙班，故未行溶栓治疗。
Q：定位？诊断？
译者注：典型的急性脑梗死病史，症状迅速缓解，发病部位可能位于穿支，但面部无症状，双上肢及左下肢无力，病变部分可能位于颈髓或颅内多发部位。患者心脏病史，病因可能为心源性栓塞，患者有发热，警惕感染性心内膜炎。
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患者左上肢及双上肢无力，面部无受累，病变部位可能位于颈髓或双侧皮质/皮质下。心源性栓塞是有可能导致多发性脑梗死的，此外主动脉弓粥样硬化斑块脱落栓塞也应考虑。由于发热及心动过速，应鉴别脑膜炎，患者因服用了阿哌沙班，因此当天未行腰穿，但开始经验性头孢曲松、万古霉素及氨苄西林治疗。头MRI发现左侧小脑、左侧基底节及双侧皮层多发急性梗死灶（图1）。患者超声心动图未发现心内血栓或赘生物，左心房轻度扩张，血培养阴性。患者加用了肝素治疗。3天后患者突发意识障碍，房颤，快速心室律，心率次/分，体温40.4℃，神经系统查体：嗜睡，定向力差，左上肢无力，双下肢活动力弱。
图1
Q：什么病因？检查？
译者注：很有可能再次发生了血栓事件，病情稳定再行头MR+MRA，重点是明确病因，很可能有感染因素，查血培养。
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复查头CT及CTA，支持空气栓塞（图2A），头MR发现多个新发梗死（图2B）。复查血培养发现咽峡炎链球菌。胸CT显示胸腔食道附近及左心房后方数个小空气病灶（图3），高度提示心房食管瘘AEF。
图2
图3
Q：治疗？
译者注：胸外科行手术治疗。
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心胸外科行手术修补了AEF，术后发现脾脓肿行引流治疗，1月后转康复中心，仅遗留轻微神经功能症状。
讨论：
导管消融术是治疗房颤的一种常见方式，AEF是消融术的一种罕见并发症，发生率低于0.1%，多于术后2-4周发生。患者可表现发热、乏力、恶心、呕吐、胸痛、吞咽困难、胃肠道出血。神经系统表现包括局灶性神经功能缺损、癫痫发作、精神症状、意识障碍等。导管消融术后出现栓塞性卒中的患者，应高度怀疑AEF，经胸超声心动图有助于判断心脏内是否有空气，胸CT诊断可判断是否有纵隔气肿或心包气肿。疑诊AEF时经食道超声心动图是禁忌症，因为加重食道损伤及空气栓塞的可能。常规神经影像检查易漏诊空气栓塞。首先，常规CT扫描层厚2.5或5mm，易漏掉小的空气栓塞。CTA层厚0.mm，漏掉概率更低一些。其次，肺窗（，-）可更好的识别空气。最后，小的空气栓塞病灶导致脑实质梗死后，成像时空气灶有可能迅速吸收了。AEF死亡率极高，约67%-%，外科修补术是有效的治疗手段。
译者注：精彩的病例！从介绍来看，该病例符合典型的消融术后继发AEF表现。对于射频消融术后继发脑梗死的患者应高度怀疑此病。
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